Formulaire - Réclamation ⋆ Ville de McMasterville

Coordonnées du réclamant

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Adresse postale Ville Province Code postal

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Adresse courriel(Nécessaire)

Type de réclamation(Nécessaire)

Dommage matériel
Blessure corporelle
À la propriété (pelouse, clôture, ...)
Véhicule
Autre

Détails de l'événement

Date de l'événement(Nécessaire)

Heure approximative(Nécessaire)

:

Lieu exact(Nécessaire)

Numéro de rapport de police (si applicable)

Cause supposée

Description des dommages / blessures

Brève description(Nécessaire)

Montant estimé de la réclamation (en $ canadiens)(Nécessaire)

Informations sur le véhicule (si applicable)

Marque, modèle, année, couleur

Immatriculation

État du véhicule

Réparé
Non réparé

Assureur

Numéro de la police d'assurance

Pièces justificatives

Téléversez toutes pièces justificatives à votre demande (factures, photos, rapports, soumissions, etc.)

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, heic, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Consentement et responsabilités

Veuillez cocher(Nécessaire)

J'atteste que les renseignements fournis sont complets et véridiques.
Je comprends que la présente réclamation doit être transmise par écrit aux Services juridiques et du Greffe de la Ville dans les quinze (15) jours suivant l'événement conformément à l'article 585 de la Loi sur les cités et villes.
J'autorise la Ville de McMasterville à communiquer mes renseignements à son assureur ou ;a tout expert mandaté.

Formulaire rempli le :(Nécessaire)

Avis important

La réception de ce formulaire ne constitue pas une admission de responsabilité de la part de la Ville de McMasterville. Les renseignements personnels recueillis sont nécessaires au traitement de votre réclamation et sont protégés par les dispositions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.

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